E-take formulier

Vul onderstaand e-take formulier in voor een eerste kennismakings-gesprek.

    Algemene gegevens:

    Voorletters (verplicht)

    Voornaam (verplicht)

    Achternaam (verplicht)

    Straatnaam + huisnummer (verplicht)

    Postcode + Woonplaats (verplicht)

    Telefoonnummer (verplicht)

    Mobiel (verplicht)

    E-mail adres (verplicht)

    Burgerservicenummer (BSN) (verplicht)

    Zorgverzekeraar (verplicht)

    Verzekerdennummer (verplicht)

    Huisarts (verplicht)

    Geboortedatum (verplicht)

    Ziektegeschiedenis: Onderstaande vragen graag zo volledig mogelijk beantwoorden

    Wat zijn uw klachten op dit moment?

    Wanneer zijn de klachten begonnen?

    Wat is het verloop van de klachten? (heeft u bijv. ’s avonds meer last? Na het eten?)

    Heeft u voor uw klachten een onderzoek en/of behandeling gehad van een arts en/of specialist ?(diagnose, röntgenfoto’s, MRI scan, behandeling etc.)

    Is er sprake van eerdere trauma’s ? (ongeluk, hersenschudding e.d.) (maakt niet uit hoe lang geleden)

    Bent u in het verleden geopereerd? (maakt niet uit hoe lang geleden) Zo ja, waarvoor?

    Heeft u in het verleden ontstekingen en/of infecties gehad?

    Heeft u voor andere klachten/ziekten in het verleden specialistische hulp gehad? Zo ja welke?

    Gebruikt u medicijnen? Zo ja welke?

    Hebben er in uw leven ingrijpende gebeurtenissen plaatsgevonden? (bijvoorbeeld verhuizing, (echt)scheiding, verlies van een dierbare, etc. Noteer vooral de gebeurtenissen een half jaar tot een jaar voordat de klachten begonnen of verergerden)

    Contact gegevens

    Peter ter Horst
    Bongerd 2
    7623 KB Borne

    T: 074-7851807
    E: peter@cranio-terhorst.nl